| Hoofdpagina |
| Actueel |
| Vereniging |
| ALD |
| Andere Leukodystrofieën |
Artikel
EEN JAARTJE BALTIMORE
Dr. B.M. van Geel, neuroloog.
DE BUITENKANS
Voor iedere arts die zich bezighoudt met onderzoek naast de "gewone" patiëntenzorg is het geweldig om te kunnen werken met iemand die zijn sporen heeft verdiend op onderzoeksgebied. Die kans kreeg ik toen ik in juli 1998 door professor Hugo Moser werd gevraagd om naar Baltimore te komen en enige tijd door te brengen in het Kennedy Krieger Institute (KKI), een onderdeel van het Johns Hopkins Hospital. Dit ziekenhuis heeft de afgelopen tien jaar meerdere keren de onderscheiding "beste ziekenhuis in de Verenigde Staten" gekregen. Met vrouw, kinderen, perzische kater en een hoop plannen vertrok ik naar Baltimore in de staat Maryland aan de oostkust van de Verenigde Staten in de zomer van 1999. Deze stad ligt zo´n 30 minuten rijden van Washington DC, en is (helaas) vooral berucht vanwege hoge misdaadcijfers. Tien jaar achtereen meer dan 300 moorden per jaar, in een stad die net zo groot is als Amsterdam. Maar gelukkig waren er ook mooie dingen, bijvoorbeeld prachtige zomers en lentes, en fantastische natuur. Een land van onbegrensde mogelijkheden, maar een land waar het leven verschrikkelijk kan worden als het even niet meezit. In het KKI heeft Moser in de afgelopen 30 jaar gegevens verzameld over meer dan 2.500 patiënten met X-ALD uit meer dan 1000 families. De meesten komen uit de VS, maar vele uit allerlei andere landen, waaronder Nederland. Ik kreeg de mogelijkheid om met behulp van zijn grote archief uit te zoeken wat er was gebeurd met de volwassen mannen met X-ALD.
Het onderzoek (Ann Neurol 2001;49:186-194)
DE OPZET
Hoewel er meerdere vormen (fenotypen) van X-gebonden adrenoleukodystrofie (X-ALD) bekend zijn is er maar weinig bekend over het natuurlijke beloop ervan. Uit pathologisch (microscopisch) en neurofysiologische testen (o.a. zenuwgeleidings- en spieronderzoek) is bekend dat bij X-ALD zowel uitlopers van de zenuwcellen (axonen) als de omringende isolatie laag, de witte stof (myeline) bij de ziekte beschadigd kunnen raken. Doel van het onderzoek was het bestuderen van het natuurlijke beloop van de vormen van X-ALD van volwassen mannen en het bestuderen van het verband tussen het ontstaan van schade aan de axonen en het ontstaan van afwijkingen aan het myeline van de hersenen.
Het onderzoek
DE PATIËNTEN EN DE GEBRUIKTE METHODEN
Een groep van 129 mannen met X-ALD kon worden bestudeerd. Zij waren tenminste 20 jaar oud ten tijde van het onderzoek, of overleden toen zij tenminste 20 jaar oud waren. Allen waren zij bekend in het KKI, en daar regelmatig onder controle geweest. Hun fenotype werd bepaald bij het stellen van de diagnose, en op het moment van het onderzoek. Hun handicap werd bepaald met een veel in de neurologie toegepaste score, de zogenaamde Rankin schaal, die aangeeft hoe zelfstandig iemand kan functioneren. Ook werden hun hersen MRI´s bestudeerd aan de hand van de daarvoor speciaal ontwikkelde Loes schaal.
Het onderzoek
DE RESULTATEN
De patiënten werden gemiddeld ruim 10 jaar gevolgd door het KKI. Gedurende deze periode ontwikkelden 16 van de 32 (50%) van de patiënten die ten tijde van de diagnose asymptomatisch waren of het Addison only fenotype hadden neurologische problemen, meestal passend bij die van adrenomyeloneuropathie (AMN). Van de 68 mannen die AMN zonder beschadiging van de hersenen hadden bij het stellen van de diagnose ontwikkelden er in deze periode van ruim 10 jaar13 (19%) alsnog afwijkingen aan de hersenen. Bij de mannen met AMN duurde het gemiddeld ruim 15 jaar na het ontstaan van de eerste klachten voordat zij niet meer in staat waren zich zelfstandig (met één of twee krukken) voort te bewegen. Wanneer zij naast de AMN ernstige afwijkingen aan de hersenen ontwikkelden was de gemiddelde overleving na het ontstaan van de eerste tekenen van schade aan de hersenen 3 jaar. Bij één patiënt ontstond bijnierschorsinsufficiëntie bijna 7 jaar nadat de diagnose AMN was gesteld.
Het onderzoek
BESPREKING
Voor het eerst is nu een goed beeld gekregen van het natuurlijk beloop van de "lichtere" vormen van AMN, als men daar überhaupt van mag spreken. Gedurende een observatie periode van ruim 10 jaar ontwikkelde de helft van de patiënten die geen neurologische verschijnselen hadden deze alsnog, en kreeg één op de vijf mannen met AMN daarnaast tevens ernstige schade aan de hersenen. Bij deze laatste groep overleed het merendeel binnen 3 jaar na het ontstaan van de schade aan het myeline van de hersenen. Bij de mannen met AMN die geen hersenschade ontwikkelden namen de verschijnselen geleidelijk toe, en verstreek er 15 jaar tussen de eerste verschijnselen en het moment waarop ze niet meer zonder hulp zich konden voortbewegen. Bij een enkele patiënt ontstond na vele jaren alsnog een bijnierschorsinsufficiëntie.
Het onderzoek
CONCLUSIE
Bij X-ALD patiënten die nog geen neurologische verschijnselen hebben bestaat er een grote kans dat zij die alsnog krijgen. Axonale schade en beschadiging van de witte stof van de hersenen kunnen onafhankelijk van elkaar ontstaan. Deze bevindingen kunnen gevolgen hebben voor de classificatie van de verschillende vormen van X-ALD, de zoektocht naar factoren die misschien bepalen welk fenotype iemand krijgt, en de ontwikkeling van nieuwe behandelingen. Mannen met AMN kunnen alsnog ernstige schade aan de hersenen krijgen, met zeer ernstige gevolgen. Het is daarom zeer belangrijk geen afwachtende houding aan te nemen, maar mannen met "lichtere vormen" van X-ALD goed te blijven controleren. Niet alleen om de bijnierschorsinsufficiëntie die bijna allen ontwikkelen op tijd te diagnosticeren, maar ook om vroegtijdig in staat te zijn op zoek te gaan naar een behandeling die de beschadiging aan de hersenen kan stoppen. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan beenmergtransplantatie. Een aantal experimentele behandelingen zullen binnen niet al te lange tijd misschien ook hun weg vinden, zoals bijvoorbeeld behandeling met β-interferon, of antistoffen tegen tumor necrose factor α.
Toen ik aan het onderzoek in Baltimore begon wist ik niet precies wat ik ervan moest verwachten. Eenmaal aan het werk schrok ik van de enorme hoeveelheden gegevens en getallen. De mensen daar hadden er gewoonweg geen tijd voor iets met die schat aan gegevens te doen. Het maakt nog eens duidelijk dat het zoeken naar een behandeling voor deze ernstige ziekte geen makkelijke zal zijn. Maar ik ben ervan overtuigd dat we er alleen komen wanneer we met elkaar de schouders eronder zetten.
Alle (overige) artikelen over X-ALD op deze website...
